このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

最近１か月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目にチェックを付けてください。

最近１か月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目にチェックを付けてください。

注1：

深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時から午前5時）の一部または全部を含む勤務を言います。

注2：

肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担