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1994年労働安全衛生法

1997年労働安全衛生規則：安全衛生管理者

（規則第5条第1項）

写真

1.0 個人的記載

1.1 氏名（活字体）　　　　　　1.2 生年月日
    
    
   ____________________              _____________________

1.3 性別　　　　　　　　　　　　　　1.4 身分証明書番号

    男　／　女
                                     _____________________

1.5 出生地　　　　　　　　　　　  　1.6 市民権


   ____________________              _____________________

1.7 職場の住所　　　　　　　　　　　1.8 電話番号（職場）


   ____________________              _____________________

   ____________________

   ____________________

1.9 自宅住所                       1.10 電話番号（自宅）


   ____________________              _____________________

   ____________________

   ____________________


2.0 教育

2.1 教育機関／大学名                 年               　　資格のレベル


  ______________________     _____年から_____年まで  _________________

  ______________________     _____年から_____年まで  _________________

  ______________________     _____年から_____年まで  _________________
 （修業証書／卒業証書／学位取得証明書のコピーを添付して下さい。）

2.2 作業経験

     経験の概略及び性質  　雇用期間  年　月から  年　月まで   事業者の氏名及び住所

   _____________________    __________________________   ____________________

   _____________________    __________________________   ____________________

   _____________________    __________________________   ____________________
 
2.3 労働安全衛生に関するその他の教育

   __________________________________________________________________________

   __________________________________________________________________________

   __________________________________________________________________________


3.0 宣言

私は、上記の記載事項が、私の知る限りにおいて、真実かつ正確であることを宣言します。


署名        __________________       署名   _____________________


                                 証人氏名   _____________________


申込者氏名     ________________________

N.R.I.C　番号  ________________________