国際安全衛生センター｜Today's Supervisor 2004年5月号不正な労災補償請求を見破る

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不正な労災補償請求を見破る
Recognize suspicious workers' comp claims

（資料出所：National Safety Council発行「Today's Supervisor」 2004年5月号 p.2）
（仮訳　国際安全衛生センター）

　詐欺的な労災補償請求は企業にとって頭痛の種である。シカゴの保険会社CNAによれば、不正行為を見破るのに役立つ徴候がいくつかあるという。次のようなことが認められる場合には、請求を精査する必要がある。

災害報告に疑わしい点がある場合

・	傷害または請求の具体的な日付、時刻、場所の記載がない。
・	傷害を受けた労働者から監督者への報告が速やかに行われていない。
・	傷害を受けた労働者の傷害報告と医学的評価または目撃者の証言との間に矛盾がある。

請求時期に疑わしい点がある場合

・	あらかじめ予定されていたレイオフ、解雇、ストライキ、または退職に先立って請求が行われている。
・	労働者の解雇後に請求が行われている。
・	傷害を受けた労働者が経済的問題を抱えている。
・	傷害を受けた労働者が仕事、監督者、または会社について不満を口にしていた。
・	傷害を受けた労働者が最近、個人障害保険証券を購入した。

傷害の内容と程度に疑わしい点がある場合

・	傷害を受けた労働者が傷害の内容を確認するための診断を受けることを拒否する。
・	傷害を受けた労働者がリハビリ担当要員に協力することを拒否する。

給付を受けながら別の場所で従業員が働いていることが疑われる場合

・	損害査定人が、傷害を受けた労働者を日中自宅でつかまえることが困難である。
・	傷害を受けた労働者が現住所を教えなかったり、ひんぱんに住所を変える。
・	傷害を受けた労働者が医者やセラピストとの予約をしばしばキャンセルまたは無視する。

治療に疑わしい点がある場合

・	不正請求に関与しているという噂のある医師である。
・	軽度の傷害なのに医師の治療期間が長かったり、過度の治療を行っている。
・	治療内容と請求された傷害に矛盾がある。
・	労災補償と団体健康保険業者への請求が同時に行われており、どちらからも支払を受けている。

弁護士の関与が疑われる場合

・	最初の請求通知が弁護士からのものであるか、傷害を受けた労働者が弁護士を雇ったことが明らかになる。
・	傷害を受けた労働者が最初は和解に応じながら、あとになって弁護士を雇い、一方的に提訴する。
・	当該企業が、ある特定の法律事務所から多数の訴訟を起こされている。