安全衛生技術サービス申込フォーム

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お申込み先

北海道安全衛生サービスセンター

東北安全衛生サービスセンター

関東安全衛生サービスセンター

中部安全衛生サービスセンター

近畿・大阪安全衛生総合サービスセンター

中国四国安全衛生サービスセンター

九州安全衛生サービスセンター

1. 依頼の内容

申込種類必須

該当するものすべてにチェックをつけてください。

申込種類

安全衛生診断

作業環境測定

講師派遣・講演

講師派遣(オンライン)

その他

その他の方は具体的にご記入ください

対象（者・人数）必須

課題・テーマ必須

希望日時必須

記入例：0000年00月00日00時00分～0000年00月00日00時00分

2. 実施事業場の概要

会社名・事業場名必須

所在地郵便番号必須

例：000-0000

所在地都道府県必須

所在地必須

所在地（建物名・ビル名）必須

代表者職・氏名必須

業種必須

事業の内容必須

労働者数必須

賛助会員必須

賛助会員

一般

賛助会員No.（10桁）

実施場所までのルート

記入例：○○線○○駅○○出口　徒歩○分　○○行きバス○分等
企業HPのアクセスページのURLを記載していただくでも良いです。

3. 実施場所（上記2の事業場と異なる場合は、記入してください）

実施場所

実施事業場

実施事業場の所在地と異なる所

会場名

所在地郵便番号

例：000-0000

所在地都道府県

所在地

実施場所までのルート

記入例：○○線○○駅○○出口　徒歩○分　○○行きバス○分等
企業HPのアクセスページのURLを記載していただくでも良いです。

4. 連絡担当者

事業場名必須	事業場名は必須項目です。
所属部署・役職名必須
担当者名必須	担当者名は必須項目です。
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須
所在地郵便番号必須	例：000-0000
所在地都道府県必須
所在地必須	所在地は必須項目です。
電話番号必須	電話番号は必須項目です。ハイフン無し　例：1234567890

5. 請求先（上記4の連絡担当者と異なる場合は、記入してください）

事業場名
所属部課・役職
担当者名
送付先郵便番号	例：000-0000
所在地都道府県
送付先住所

6. 安全衛生診断をお申し込みの方へ

労働安全衛生マネジメントシステム（OSHMS）に関する取り組み状況確認

安全衛生診断をお申し込みの方は、いずれかに該当するほうにチェックをお願いします。
下記に該当しない事業場（審査センターのISO45001/JIS Q 45100認証、又はJISHA方式適格OSHMS認証を取得している）は、安全衛生診断を利用することはできません。

労働安全衛生マネジメントシステム（OSHMS）に関する取り組み状況確認

当事業場は、現在、OSHMSの導入予定はありません、またはOSHMSを導入、運用※１していません。

当事業場は、直近でOSHMSの導入予定があります、または既にOSHMSを運用していますが、中災防安全衛生マネジメントシステム審査センター（審査センター）の第三者認証の認証審査に申請※２しません。

※１　「OSHMSの導入、運用」とは、第三者認証の取得の有無に関わらず、次の基準・規格等の導入を予定している、または実施・運用していることを意味します。
1. ①厚生労働省　労働安全衛生マネジメントシステム指針
2. ②JISHA方式適格OSHMS基準
3. ③COSHMS
4. ④ISO45001/JIS Q 45100
5. ⑤OHSAS18001
6. ⑥その他①～⑤に類するOSHMS基準（業界ガイドラインなど）
※２　認証審査に申請すると、今回、安全衛生診断をご利用になった場合、一定期間、審査センターの第三者認証に申請、受審することができません。

7. 中小規模事業場安全衛生活動支援事業による割引制度の利用

割引制度の利用

割引制度の利用割引制度の利用を希望する

割引制度について
割引制度の利用を希望する場合は、次の1又は2に従ってください。

対象事業場の要件の確認方法について

初めて割引制度を利用される場合：
直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控え）」（労働基準監督署の受付印が入っているもの）の写しを申込書に添付してご提出ください。
2回目以降も割引制度を利用される場合：
貴事業場の労働保険番号を以下の欄にご記入いただくか、もしくは上記1と同じく直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書（事業主控え）」（受付印入り）の写しを申込書に添付してご提出ください。

労働保険番号

マネジメントシステムの導入について

該当するものを選択してください。

マネジメントシステムの導入について

運用中・構築中

導入予定

予定なし

8.備考欄

8.備考欄	お問合せ・見積もりご希望の方は、こちらにご記入ください。

9. 個人情報の取り扱いについて

個人情報について	ご記入いただいた個人情報につきましては、当協会が責任をもって管理し、お申込いただいたサービスの的確な提供のために使用するほか、当協会が行う各種セミナー、出版する図書、コンクールへの応募推奨、アンケートのご案内、その他公益的な観点からの情報の提供等に利用することがあります。個人情報の二次利用に同意されない場合は、下記にチェックを入れてください。個人情報について同意しない

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